必須　以下の制約を確認の上、チェックを記入してください。

自己又は自社の役員等は 次のいずれにも該当する者で はありません。 また、次のイ 及びウ に掲げるもの は その経営に実質的に関与してい ません。

ア　暴力団 （暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ　暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ　暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者
エ　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者